Vos droits Pas d’accord avec l’assurance maladie ?
En bref
- Vous avez toujours un recours contre une décision prise par votre caisse d'assurance maladie. Mais la procédure diffère selon qu’il s’agisse d’un problème portant sur un point d’ordre administratif ou médical. Explications.
Si une décision de l’assurance maladie ne vous satisfait pas, vous avez toujours le moyen de la contester. La marche à suivre dépend de la nature du litige qui vous oppose à votre CPAM (Caisse d’assurance maladie).
Vous désirez contester une décision d'ordre administratif (par exemple, un refus de remboursement de soins ou de versement d'indemnités journalières) ? Vous devez saisir la commission de recours amiable (CRA) de votre CPAM (art. R142-1 et suivants du Code de la Sécurité sociale). Il suffit de lui adresser un courrier (de préférence en recommandé avec AR) qui explique les motifs de votre demande. Vous devez faire cette démarche dans un délai de 2 mois à compter de la date où vous avez été informé de la décision que vous contestez.
Si la CRA rejette votre demande (ou si elle ne vous répond pas dans le délai d’1 mois), vous pouvez, dans un délai de 2 mois, saisir le tribunal des affaires de sécurité sociale (Tass) qui se trouve auprès du tribunal de grande instance (TGI).
Lors de l'audience, vous pourrez comparaître seul, ou vous faire représenter ou assister par un avocat, ou un salarié exerçant la même profession, ou un représentant syndical, ou votre conjoint, ou un ascendant (parents…).
La décision du Tass vous sera notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception (art. R142-17 et suivants du Code de la Sécurité sociale).
Si votre litige porte sur une somme inférieure à 4 000 €, le Tass statue en dernier ressort. Vous ne pouvez pas faire appel de sa décision. Il vous reste la possibilité de saisir la Cour de cassation, dans un délai de 2 mois.
Si la somme en jeu est égale ou supérieure à 4 000 €, vous pouvez faire appel dans un délai d'1 mois. Si l'arrêt de la cour d'appel ne vous satisfait pas, vous pourrez saisir la Cour de cassation, dans un délai de 2 mois.
Pour contester une décision d'ordre médical (par exemple, arrêt maladie considéré comme non justifié), vous devez demander une expertise médicale à votre CPAM (art. R141-1 et suivants du Code de la Sécurité sociale). Vous avez un mois pour le faire (à compter de la date où vous a été notifiée la décision que vous contestez). Un médecin expert vous examinera et établira un rapport sur lequel se fondera votre CPAM pour se prononcer.
Si vous souhaitez contester cette décision, vous pourrez saisir la commission de recours amiable (CRA), puis éventuellement le tribunal des affaires de sécurité sociale (Tass) selon la procédure expliquée ci-dessus.
Vous souhaitez contester un taux d’incapacité permanente suite à un accident du travail ? Vous devez saisir le tribunal du contentieux de l'incapacité (TCI). Si sa décision ne vous convient pas, vous pourrez ensuite faire appel auprès de la Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail (CNITAAT), puis vous pourvoir devant la Cour de cassation.
Faire appel au conciliateur de l’assurance maladie
Vous êtes en désaccord avec votre CPAM et ne parvenez pas à vous entendre avec le service concerné ? Si aucune procédure judiciaire n’a été engagée, vous pouvez faire appel au conciliateur qui va étudier votre demande. Ne comptez pas sur lui pour trancher le litige, mais il peut vous expliquer les raisons de la décision que vous contestez ou proposer à votre CPAM une solution qui mettrait fin au différend. Pour savoir comment le saisir, renseignez-vous auprès de votre CPAM (art. L162-15-4 du Code de la Sécurité sociale).
