Conseils Arrêt maladie : gare aux contrôles !

Un arrêt de travail peut faire l’objet d’un contrôle, soit par l’assurance maladie qui vous verse des indemnités journalières, soit par votre employeur s’il vous verse un complément de salaire.

Si un contrôleur de l’assurance maladie se présente chez vous, votre intérêt est de le laisser entrer ! Refuser cette visite vous expose à perdre tout ou partie de vos indemnités. Tout comme être absent lors de cette visite, hors des créneaux de sortie autorisés.

Le contrôle est inopiné. Vous n’êtes pas prévenu à l’avance. En général, le contrôleur de l’assurance maladie qui se présente à votre domicile n’est pas un médecin. Il s’agit d’un agent administratif. Il ne peut pas vous ausculter mais simplement vérifier que vous êtes bien présent chez vous. Mais l’assurance maladie peut aussi vous convoquer à une visite auprès du service médical de votre Caisse primaire (CPAM). Vous serez alors reçu par un médecin qui vérifiera le bien-fondé de votre arrêt sur le plan médical. Si son rapport conclut qu’il n’est pas (ou plus) médicalement justifié, vous risquez une réduction ou suppression de vos indemnités.

Si votre CPAM suspend vos indemnités, elle en informera votre employeur qui peut de ce fait également vous priver du complément de salaire qu’il vous verse (art. L315-2 du Code de la Sécurité sociale).

Bon à savoir. À ce jour, il n’est pas demandé à l’assuré de rembourser des indemnités perçues à tort lorsque le contrôle conclut à un arrêt de travail non (ou plus) justifié. La réduction ou la suppression des indemnités journalières ne s’applique qu’à partir de la date à laquelle le patient a été informé, sauf si le praticien-conseil en décide autrement.

Lorsque l’employeur verse une indemnité complémentaire à son salarié, il peut faire effectuer, à son domicile, une contre-visite médicale pour vérifier le bien-fondé de son arrêt de travail. En revanche, s’il ne lui verse rien, il n’est pas autorisé à le faire.

Ainsi, si votre employeur suspecte un “arrêt de complaisance”, il peut mandater un médecin qui se rendra à votre domicile pour un contrôle. Il n’est pas tenu de vous informer de la date et de l’heure de sa visite. Cependant, si votre arrêt de travail autorise les sorties, il doit se présenter en dehors de ces plages horaires.

Le médecin contrôleur peut procéder à une auscultation et demander à voir vos ordonnances ou résultats d’examen pour apprécier la nécessité de votre arrêt. Tenu au secret médical, il lui est interdit de révéler la nature de votre pathologie à votre employeur.

Bon à savoir. Si vos sorties sont libres, pour des raisons d’ordre médical, une visite inopinée s’avère difficile. Le médecin contrôleur peut alors vous envoyer une convocation à laquelle vous êtes tenu de répondre. Par ailleurs, si vous résidez à une autre adresse que la vôtre pendant votre arrêt, vous devez en informer l’assurance maladie, mais également votre employeur.

Si vous refusez la visite du médecin, êtes absent ou si vous faites en sorte qu’elle s’avère impossible (par exemple, non communication de votre code d’immeuble, ou de votre nouvelle adresse), vous risquez la perte de l’indemnisation complémentaire versée par votre employeur, et ce à compter du jour du contrôle (les tribunaux considèrent en effet que vous ne pouvez pas volontairement faire obstacle à ce contrôle).

Même chose si le médecin conclut à un arrêt qui n’est pas justifié ou qui ne l’est plus (vous êtes totalement remis et apte à reprendre le travail). Le médecin doit envoyer son rapport au contrôle médical de votre CPAM sous 48h (art. L315-1 du Code de la Sécurité sociale). Au vu de celui-ci, la CPAM peut décider soit :

• de suspendre le versement de vos indemnités journalières : vous avez alors 10 jours francs (c’est-à-dire à compter de la notification de la suspension) pour demander à la CPAM un examen de votre situation par le médecin conseil (art. D315-4 du Code de la Sécurité sociale) ,
• de procéder à un nouvel examen de votre situation. 

À la suite d’un contrôle patronal, vous pouvez donc également perdre tout ou partie de vos indemnités journalières versées par l’assurance maladie.

Vous étiez absent de chez vous en dehors des créneaux horaires autorisés mais pour une exigence médicale ? Pour vous dédouaner, prouvez qu’à l’heure du contrôle vous étiez chez le médecin, ou que vous réalisiez des examens médicaux (par exemple, radio, prise de sang). Demandez au praticien concerné de vous établir une attestation en ce sens, que vous enverrez à l’agent de contrôle envoyé par la sécurité sociale ou au médecin mandaté par votre employeur. Si le motif est jugé légitime et que votre bonne foi est établie, une autre visite pourra alors être organisée.

Si la visite a bien eu lieu mais qu’elle conclut à un arrêt qui n’est pas ou plus justifié, vous pouvez :

• en cas de contrôle par l’assurance maladie, demander à bénéficier d’une expertise médicale ,
• en cas de contrôle patronal, contester l’avis du médecin contrôleur en sollicitant auprès du conseil des prud’hommes (statuant en référé, c’est-à-dire rapidement) une expertise. S’agissant d’un recours judiciaire, il vaut surtout pour les arrêts de longue durée. Dans la pratique, pour éviter de perdre une partie de votre salaire, vous pouvez également proposer un retour anticipé à votre travail, mais l’employeur ne peut pas vous l’imposer. Dans ce cas, vous devez alors aviser l’assurance maladie de la date de votre reprise d’activité.