Santé : tout ce qu'il faut savoir pour bien se faire rembourser 

De l’importance du médecin traitant 

Premier interlocuteur de proximité pour votre santé, le médecin traitant représente le premier jalon pour bénéficier de bons remboursements. Toute personne de plus de 16 ans peut choisir son propre médecin traitant (avec accord parental jusqu'à 18 ans). Souvent choisi parmi les généralistes, vous pouvez néanmoins opter pour un spécialiste, mais aussi pour un médecin du service de santé étudiante (SSE) ou universitaire (SSU) de votre établissement d’enseignement supérieur. Aucune condition géographique n’est à signaler. Ainsi, en tant qu’étudiant, vous pouvez choisir de conserver celui de la ville de vos parents ou en changer dans la ville où vous étudiez. À la seule condition que le médecin accepte cette fonction. 

Pour la déclaration auprès de l’Assurance maladie, tout se passe généralement lors d’une consultation. Le médecin effectue la demande directement en ligne, avec votre accord, ou vous confie un formulaire de déclaration à transmettre à votre caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Dans certains territoires appelés « déserts médicaux », il se peut que vous n’arriviez pas à trouver de médecin traitant. Si cela vous arrive, rapprochez-vous des organisations coordonnées territoriales.  

Une fois votre médecin traitant déclaré, veillez à le consulter avant de prendre rendez-vous chez un spécialiste (dermatologue, ORL…) pour respecter le parcours de soins coordonnés. Il vous remettra habituellement une lettre d’adressage que vous transmettrez au spécialiste concerné. L’Assurance maladie vous remboursera ainsi 70 % du montant de la consultation, au lieu de 30 %. Des exceptions existent. Vous pouvez notamment consulter directement certains spécialistes sans passer par la case médecin traitant, avec les ophtalmologues pour le renouvellement de vos lunettes/lentilles, avec les gynécologues pour assurer votre suivi, avec les chirurgiens-dentistes… De même, si vous consultez un médecin lors de vacances ou encore en urgence (situation non prévue huit heures à l’avance), l’obligation de suivre le parcours de soins coordonnés est levée.  

Dans la jungle des remboursements de l’Assurance maladie 

Au moment de la prise de rendez-vous, vigilance sur le conventionnement ! Les médecins du « secteur 1 » ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires, sauf exceptions (visite à domicile…).  Le « secteur 2 » désigne des médecins qui fixent librement leurs prix, dans des limites prévues par la loi. La complémentaire santé (voir partie 3) rembourse tout ou partie des dépassements, selon votre contrat. Les médecins du « secteur 3 » ne sont pas conventionnés : ils disposent d’une totale liberté concernant leurs tarifs et l’Assurance maladie ne prend quasiment pas en charge leur consultation. 

Pour chaque consultation médicale, l’Assurance maladie définit un tarif conventionnel et en rembourse un certain pourcentage selon la spécialité et selon le fait que vous ayez suivi, ou non, le parcours de soins coordonnés. Ainsi, le tarif conventionnel d’une consultation chez un médecin généraliste est fixé à 26,50 €, l’Assurance maladie en rembourse 70 %, soit 18,55 €. Le reste à charge (7,95 €) représente le ticket modérateur. Une participation forfaitaire, qui ne peut généralement pas être remboursée, est ensuite retenue sur le ticket modérateur. Son montant, actuellement de 1 €, va bientôt subir une augmentation et passer entre 2 et 3 €. Si vous bénéficiez d’une complémentaire santé (voir partie 3), elle peut aujourd’hui vous rembourser jusqu'à 6,95 €.

Au moment du paiement, votre médecin peut appliquer le tiers-payant : dans ce cas, vous n’avez que le ticket modérateur à régler. Pour cela, veillez à toujours disposer de votre carte Vitale à jour avec vous. Pour l’actualiser (au moins une fois par an), vous pouvez vous rendre en pharmacie, aux bornes multiservices de l’Assurance maladie ou dans certains établissements de santé. 

Du côté de la pharmacie ou des actes paramédicaux (kinés, infirmiers…), une franchise médicale s’applique selon le même principe que la participation forfaitaire. Au 31 mars 2024, cette franchise s’élèvera à 1 € par boite de médicaments et par acte paramédical et 4 € par transport sanitaire (sauf urgence).  

La complémentaire santé, ou comment compléter ses remboursements 

Communément appelée « mutuelle santé », la complémentaire rembourse tout ou partie du reste à charge des consultations médicales, mais également d’autres actes médicaux, paramédicaux, de médecines complémentaires (ostéopathes, chiropracteurs…) ou des dispositifs médicaux (lunettes, appareil auditif…). Tout dépend de votre contrat. Avant de choisir une complémentaire santé, faites le point sur votre budget, vos besoins et votre état de santé. En règle générale, les mutuelles fournissent un tableau récapitulatif de toutes les prestations offertes selon les contrats proposés.  

Tous les employeurs sont tenus de proposer une complémentaire santé à leurs salariés, y compris aux apprentis. Le contrat se révèle obligatoire pour tous, excepté dans certains cas (salarié déjà couvert, CDD de moins de 3 mois, cotisation égale ou supérieure à 10 % de la rémunération…). Si vous disposez de faibles ressources, pensez à la complémentaire santé solidaire (CSS). Comme une mutuelle santé classique, elle rembourse vos frais de santé non pris en charge par l’Assurance maladie. En plus, elle vous exonère de la participation forfaitaire et des franchises médicales. En tant qu’étudiant de moins de 25 ans, vous pouvez en bénéficier si vous ne vivez pas sous le même toit que vos parents, que vous faites votre propre déclaration fiscale et que vous ne recevez pas de pension alimentaire déductible d’impôts. La CSS est gratuite ou à faible coût (8 € / mois pour les moins de 29 ans).

Dernier conseil : le 100 % santé. Depuis 2021, si vous avez besoin de lunettes, de prothèses dentaires ou d’aides auditives, vous pouvez bénéficier du panier 100 % santé. Aucune condition de ressources exigée. Concrètement, tous les opticiens ou les chirurgiens-dentistes conventionnés doivent proposer des produits intégralement remboursés par l’Assurance maladie. Vous n’avez donc aucun reste à charge. N’hésitez pas à le demander aux professionnels, car l'information peut s'avérer peu visible.  

Fiona Simoens © CIDJ
Actu mise à jour le 06-03-2024 / créée le 06-03-2024